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Le retrait des États-Unis de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) représente bien plus qu'une simple rupture diplomatique. Il offre une occasion unique de repenser le fonctionnement même de la coopération sanitaire mondiale.
La vraie question n'est pas de savoir si les pays doivent coopérer. Ils le doivent. La santé humaine est essentielle. La santé engendre la stabilité économique. Les agents pathogènes franchissent les frontières. Le partage des données est crucial. Les normes sont essentielles. La collaboration scientifique est essentielle.
La question est d'ordre architectural : comment coopérer sans recréer les incitations institutionnelles qui ont, au départ, fragilisé la confiance ?
L'OMS a été créée en tant qu'organisme normatif et technique, chargé d'établir des normes, de coordonner l'information et d'aider les systèmes de santé nationaux en difficulté à atteindre l'autonomie. Elle n'a pas été conçue comme une autorité mondiale centralisée en matière d'urgence, ni comme un organe d'extension perpétuelle de son rôle, mais plutôt pour réduire la nécessité de sa propre existence. Pourtant, au fil du temps, et surtout pendant la pandémie de COVID-19, la fonction d'urgence a fini par dominer son identité. La gouvernance des pandémies, les cadres de conformité et les structures centralisées de préparation ont de plus en plus éclipsé le rôle initial de l'OMS.
Ce changement n'était pas seulement politique. Il était structurel.
Les infrastructures d'urgence permanentes créent des incitations permanentes. Le personnel, les budgets et la pertinence institutionnelle dépendent de la persistance de la crise. Une bureaucratie organisée autour d'événements exceptionnels aura du mal à déclarer un retour à la normale. Il ne s'agit pas d'un complot ; c'est une logique institutionnelle.
Dans le même temps, le modèle de financement de l'OMS, fortement dépendant de contributions volontaires affectées, a dilué la responsabilité et favorisé la distorsion des priorités. Lorsque le financement est fragmenté et orienté politiquement, les priorités dérivent inévitablement.
Le retrait à lui seul ne résout pas ces problèmes. La simple création d'une nouvelle institution dotée du même mandat d'urgence permanent reproduirait les mêmes distorsions d'incitation sous un autre nom. Quant au désengagement définitif, il s'apparente à de l'auto-sabotage.
Pour que la réforme ait un sens, elle doit commencer par une différenciation fonctionnelle.
Certaines fonctions de santé mondiale sont par nature multilatérales et relativement consensuelles : la classification des maladies, les normes de laboratoire, la mesure de la charge de morbidité et les gains d’efficacité obtenus grâce à la standardisation de la prise en charge des maladies au-delà des frontières. Elles requièrent légitimité, transparence et large participation, et non une autorité coercitive.
Les pouvoirs d'urgence sont différents.
La fermeture des frontières, les recommandations de confinement, la constitution de stocks et le contrôle du respect de ces mesures ont des répercussions directes sur le droit national, les libertés civiles et la vie économique. Ces effets, à l'instar de ceux de la maladie elle-même, varient considérablement d'une population à l'autre et dépendent du contexte local. Ces décisions ont des conséquences politiques et doivent s'inscrire dans le cadre de la responsabilité nationale. Confier ce pouvoir à des bureaucraties mondiales permanentes risque de normaliser la gouvernance d'urgence et d'affaiblir le contrôle démocratique.
La préparation est essentielle. Un commandement centralisé et permanent ne l'est pas.
Une alternative plus rigoureuse consisterait à conclure des accords entre États volontaires, déclenchés par des événements spécifiques. Ces accords ne seraient activés que lorsque des seuils épidémiologiques prédéfinis seraient atteints. Ils seraient limités dans le temps et comprendraient des clauses d'extinction automatique ainsi qu'un examen scientifique et financier obligatoire après chaque événement. Ils préserveraient l'autonomie de mise en œuvre au niveau national et s'inscriraient dans le strict respect des normes fondamentales relatives aux droits humains sur lesquelles repose la santé publique moderne.
Un tel système redéfinit les incitations. Il permet une coopération rapide sans constituer une force de travail permanente dont la survie institutionnelle dépendrait de la continuité en cas de crise. Il s'applique par le principe de subsidiarité.
La COVID-19 a révélé des faiblesses non seulement dans l'action de l'OMS, mais aussi dans l'architecture plus large de la sécurité sanitaire mondiale. Il est peu probable qu'un renforcement des pouvoirs d'urgence permanents permette de rétablir la confiance du public. La transparence, la proportionnalité et une autorité limitée dans le temps et responsable sont plus susceptibles d'y parvenir.
Le financement et la conception sont également importants.
Les futurs engagements multilatéraux devraient lier les budgets à des indicateurs objectifs de la charge de morbidité plutôt qu'à des ambitions institutionnelles. La santé mondiale dispose d'outils performants pour mesurer l'impact sanitaire. Le financement devrait être conditionné par des résultats mesurables, et non par une croissance bureaucratique.
Ce changement permettrait également de réduire l'influence des financements affectés qui orientent les priorités vers les préférences des donateurs plutôt que vers les besoins mondiaux en matière de santé.
L'investissement dans les capacités nationales est tout aussi important.
Historiquement, les plus fortes améliorations de l'espérance de vie sont dues à l'assainissement, à la nutrition, à la vaccination et aux soins de santé primaires, et non aux structures centralisées de gestion des urgences. Le renforcement des systèmes nationaux de santé réduit la dépendance et diminue la probabilité de devoir activer les mécanismes d'urgence.
La résilience se construit localement, elle ne se déclare pas globalement.
L’élection prochaine, en 2027, d’un nouveau directeur général de l’OMS offre un levier d’action. Les transitions à la tête de l’organisation créent des occasions rares de débattre du mandat et du champ d’action plutôt que des personnalités. Même si les États-Unis restent en dehors de l’OMS, ils peuvent influencer le débat mondial en énonçant des principes clairs :
- Aucune autorité d'urgence centralisée permanente
- Programmes à durée limitée avec révision automatique
- Une budgétisation transparente liée à des résultats mesurables
- Évaluation scientifique indépendante suite aux situations d'urgence déclarées
- Préservation de l'autorité de mise en œuvre nationale
Ce ne sont pas des revendications radicales. Ce sont des principes fondamentaux d'une gouvernance responsable.
La transparence est indispensable à toute refonte. Les négociations à huis clos risquent de reproduire les problèmes d'incitation mêmes que la réforme vise à résoudre. Une légitimité durable repose sur un débat ouvert concernant les structures de gouvernance, les modèles de dotation en personnel, les engagements financiers et les mécanismes de règlement des différends.
L'objectif ne doit pas être la destruction institutionnelle, ni le remplacement symbolique. Il doit s'agir d'une amélioration architecturale.
Les menaces de maladies à l'échelle mondiale sont bien réelles. Mais l'érosion de la confiance du public l'est tout autant lorsque les pouvoirs d'urgence semblent illimités, la responsabilité floue et les incitations mal alignées. Le système de santé est là pour soutenir la société, et non l'inverse.
Le multilatéralisme perdurera. La question est de savoir s'il reposera sur des fondements solides ou sur des mandats élargis soustraits à tout contrôle.
Les États-Unis disposent aujourd'hui d'une fenêtre d'opportunité étroite pour façonner l'avenir. Si les décideurs politiques s'attachent à dissocier les fonctions normatives des pouvoirs d'urgence, à concevoir des accords temporaires plutôt que des structures de commandement permanentes et à conditionner le financement à des résultats mesurables, la coopération sanitaire mondiale peut être reconstruite sans reproduire les distorsions structurelles qui l'ont fragilisée.
La réforme ne consiste pas à abandonner la coopération.
Il s'agit de la repenser avant que la crise ne redevienne le principe organisateur de la gouvernance mondiale.
Roger Bate est Brownstone Fellow, Senior Fellow au Centre international de droit et d'économie (de janvier 2023 à aujourd'hui), membre du conseil d'administration d'Africa Fighting Malaria (de septembre 2000 à aujourd'hui) et Fellow à l'Institute of Economic Affairs (de janvier 2000 à aujourd'hui).
