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Le gouvernement américain consacre désormais des dizaines de milliards de dollars à la santé mondiale par le biais d'un réseau croissant d'accords bilatéraux regroupés sous l'appellation de « Stratégie de santé mondiale America First ». Ces accords sont présentés comme un moyen de protéger les Américains contre les menaces de maladies infectieuses en renforçant la surveillance et la réponse aux épidémies à l'étranger.
Début 2026, le Département d'État américain indique que 16 mémorandums d'entente bilatéraux relatifs à la santé mondiale ont déjà été signés. signé représentant plus de 11 milliards de dollars d'engagements américains, les responsables indiquant que des dizaines d'autres accords sont prévus – une ampleur qui rend l'absence d'une stratégie clairement définie de plus en plus difficile à justifier.
Pour comprendre ce qui se passe et pourquoi cela persiste alors même que le système de santé américain reste profondément dysfonctionnel, il est utile de distinguer deux questions généralement confondues : en quoi consiste réellement cette stratégie et pourquoi les États-Unis continuent de la poursuivre.
Commençons par le « quoi ». La stratégie « America First » en matière de santé mondiale est un modèle opérationnel qui a vu le jour après le retrait des États-Unis de l’Organisation mondiale de la santé et la nécessité de trouver un moyen de rester actif à l’échelle internationale sans la gouvernance de l’OMS.
Au lieu de privilégier les institutions multilatérales, les États-Unis signent désormais des mémorandums d'entente bilatéraux de cinq ans sur la santé avec des dizaines de pays à revenu faible ou intermédiaire, principalement situés en Afrique subsaharienne. Ces accords regroupent des programmes de longue date sur le VIH/sida, le paludisme, la tuberculose et la surveillance épidémiologique au sein de vastes accords intergouvernementaux, impliquant souvent des centaines de millions, voire des milliards de dollars.
En substance, il s'agit davantage d'une continuité que d'une rupture ; ce qui a changé, c'est la structure. Les ONG et les intermédiaires multilatéraux sont marginalisés. Les fonds sont acheminés plus directement vers les gouvernements partenaires. Le co-investissement et l'« autonomie » sont mis en avant dans le discours. Et l'ensemble de l'entreprise est présenté comme une mesure d'autoprotection nationale : endiguer les épidémies à l'étranger avant qu'elles n'atteignent le sol américain.
En tant que réponse administrative au retrait de l'OMS, cette mesure est logique. Les États-Unis souhaitent toujours avoir accès aux renseignements épidémiologiques, aux capacités des laboratoires et aux signaux d'alerte précoce. Ils veulent également conserver une influence sur les marchés d'approvisionnement et les ministères de la Santé de pays d'importance stratégique. Les accords bilatéraux constituent le moyen le plus simple de préserver ces canaux sans avoir à retourner à Genève.
Ce qui fait défaut, c'est une stratégie au sens propre du terme. Il n'y a pas de hiérarchisation publique des menaces. Aucune explication n'est donnée sur les agents pathogènes les plus importants pour les Américains. Aucun classement des pays n'est établi selon le risque plutôt que selon les besoins. Aucune comparaison sérieuse n'est faite entre les dépenses à l'étranger et les investissements alternatifs dans la surveillance nationale, le contrôle aux points d'entrée ou la résilience du système de santé. Au lieu de cela, presque toutes les dépenses de santé mondiales peuvent être justifiées a posteriori comme visant à « protéger les Américains ».
Ceci nous amène à la question du « pourquoi ». Pourquoi Washington continue-t-il d'augmenter les dépenses de santé mondiales alors que le système de santé américain est dans un tel état ?
La première réponse relève de l'économie politique. Réformer le système de santé américain implique de se confronter à de puissants intérêts nationaux : hôpitaux, assureurs, prix des médicaments, systèmes d'agrément des États, ordres professionnels et politiques sociales. Chaque levier est contesté. Chaque réforme engendre des perdants. Les dépenses de santé mondiales, en revanche, échappent largement aux luttes de pouvoir nationales. Elles sont discrètement allouées, gérées de manière bureaucratique et justifiées comme des dépenses humanitaires ou de sécurité. Politiquement, il s'agit d'un financement plus facile à obtenir.
Deuxièmement, les programmes de santé mondiale des États-Unis fonctionnent autant comme des outils de politique étrangère que comme des interventions sanitaires. Pendant des décennies, le financement de la lutte contre le VIH/sida et le paludisme a consolidé les relations diplomatiques, maintenu la présence américaine dans les États fragiles et façonné les normes en matière d'approvisionnement et de réglementation. Cette logique n'a pas disparu avec le retrait des États-Unis de l'OMS ; elle s'est simplement traduite par des accords bilatéraux. Les protocoles d'accord relatifs à la santé servent désormais d'instruments d'influence dans les régions où Washington ne souhaite pas céder de terrain à la Chine, à l'Union européenne ou aux pays donateurs du Golfe.
Troisièmement, les dépenses de santé à l'étranger permettent aux responsables américains d'externaliser les risques plutôt que de réformer les institutions. Il est plus facile d'affirmer que les épidémies doivent être enrayées « là-bas » que de remédier aux défaillances de la surveillance nationale, à la paralysie réglementaire ou aux problèmes de capacité hospitalière. Investir à l'étranger paraît préventif et technocratique. La réforme nationale, quant à elle, est perçue comme politique, lente et empreinte de recherche de coupables. L'une est présentée comme une preuve de clairvoyance ; l'autre comme un échec.
Quatrièmement, le changement de nom « L’Amérique d’abord » relève d’une adaptation bureaucratique, et non d’une clarté idéologique. Après le retrait des États-Unis de la gouvernance de l’OMS, les agences avaient toujours besoin d’accéder aux données, aux agents pathogènes, aux normes et aux partenaires. Plutôt que de négocier ouvertement une participation technique sélective, elles ont reconstruit des accords parallèles de manière bilatérale. Il en résulte le vaste réseau d’accords actuel — moins une stratégie cohérente qu’une solution de contournement visant à maintenir les programmes existants en activité malgré de nouvelles contraintes.
Enfin, un échec à l'étranger est politiquement invisible, contrairement à un échec national. Si un programme de lutte contre le paludisme financé par les États-Unis n'atteint pas ses objectifs au Malawi, les coûts sont diffus et la responsabilité est faible. En revanche, si une politique de santé nationale échoue, les électeurs le constatent immédiatement. Les incitations sont asymétriques.
Rien de tout cela ne signifie que les dépenses de santé mondiales soient irrationnelles ou immorales. Certaines permettent de sauver des vies à un coût marginal relativement faible. D'autres réduisent les risques réels. Mais cela signifie que la persistance d'importants engagements sanitaires à l'étranger, conjuguée à des dysfonctionnements internes, n'est pas un paradoxe. C'est la conséquence prévisible de deux économies politiques fondamentalement différentes.
Le véritable problème de la stratégie « L’Amérique d’abord » en matière de santé mondiale n’est pas l’engagement des États-Unis à l’étranger. C’est que Washington a habillé d’une étiquette nationaliste un ensemble tentaculaire et dépendant de la trajectoire passée, sans accomplir le travail de fond qu’exige toute stratégie : définir les priorités, faire des compromis, publier des indicateurs et expliquer pourquoi ces investissements sont préférables à d’autres solutions envisageables.
Tant que cela ne se produira pas, « America First Global Health » restera ce qu'il est actuellement : un slogan associé à de gros chèques, maintenu par l'inertie institutionnelle et soustrait à l'examen critique auquel la politique de santé nationale ne peut jamais échapper.
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Roger Bate est Brownstone Fellow, Senior Fellow au Centre international de droit et d'économie (de janvier 2023 à aujourd'hui), membre du conseil d'administration d'Africa Fighting Malaria (de septembre 2000 à aujourd'hui) et Fellow à l'Institute of Economic Affairs (de janvier 2000 à aujourd'hui).
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